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Sexo: Masculino Feminino

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Ano Modelo:

Zero Km ? Sim Não

Alienação Leasing Consórcio Quitado Financiado

Caso seu veículo possua muitos acessórios que não os do modelo original, escolha uma das opções: Meu carro vale 10% acima da média de mercado Meu carro vale 20% acima da média de mercado

Informar acessórios originais

Possui alarme ou bloqueador? Sim Não

Que tipo ?

Possui dispositivo antifurto ? Sim Não

Que tipo ?

Possui seguro em vigor ? Sim Não

Que seguradora ?

Vencimento:

Classe de bônus em vigor:

Houve sinistro ? Sim Não

Que tipo ?

Valor do Bem:
Acidentes Pessoais: 12,000 14,000 16,000 18,000 20,000 25,000 30,000
Parcelamento 1 2 3 4 5
Região de Circulação:
Combustível:
Utilização: Só lazer Comercial Lazer / Ida e volta ao Trabalho Carga Lotação
Há quantos dias saiu
Cobertura Desejada: Colisão, Incêndio e Roubo Incêndio e Roubo Colisão e Incêndio
Casco: Valor do Mercado Valor Selecionado
Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)
Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)
Acessórios: Rádio, Toca Fitas Etc.
Equipamentos
Carrocerias
Assistência 24 Horas (Pane/Acidentes)
Outras Coberturas:
Estipule os Valores em R$
Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)
Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)
Acessórios: Rádio, Toca Fitas Etc.
Equipamentos
Carrocerias
Assistência 24 Horas (Pane/Acidentes)
Outras Informações:
Cpf
Data de Nasc dd/mm/aa

Data da 1º Habilit.

Estado Civil:

Filhos (Qtd / Anos)

Grau de Escolaridade: Primeiro Grau Segundo Grau Superior

Profissão:

Quitada

Financiada

Do segudado

De outros residentes

Alugada, Outras

Em casa

No trabalho

Na escola

Nenhum Lugar

Você trabaha e: Reside na mesma cidade Reside em cidades diferentes Não trabalha

Distância de casa ao trabalho, só ida De 5 Km Entre 5 e 15 Km + De 15 Km

Quilometragem Anual - De 12.000 Km/ano + De 12.000 Km/ano

O veículo é entregue a terceiros que não os condutores relacionados adiante, mesmo que esporadicamente? Sim Não

Nome do Condutor 1:

Habilitado desde:

Data de nasc:

Parentesco:

Cpf:

Nome do Condutor2:

Habilitado desde:

Data Nasc.:

Parentesco:

Cpf:

Nome do Condutor 3:

Habilitado Desde:

Data Nasc.:

Parentesco:

Cpf:

Mensagem: